ThS.BS Phan Thị Thúy Vân, ThS.BS Trần Huy Phan
BM Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Nguyễn Tất Thành
Tác giả liên lạc: Trần Huy Phan        Email: [email protected]         SĐT: 0397759648

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của mô tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài buồng tử cung. Là một bệnh lý phụ khoa-hiếm muộn phổ biến với tần suất ước tính khoảng 10% trong dân số chung và 40% trong dân số có hiếm muộn. LNMTC đặc trưng bởi sự lệ thuộc estrogen và tình trạng viêm, biểu hiện thành bốn dạng chính, bao gồm: bệnh tuyến cơ tử cung (Adenomyosis), u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (Ovarian endometriomas), lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc (Pelvic peritoneal endometriosis) và lạc nội mạc tử cung sâu (Deeply infiltrating endometriosis) [1].

Tình trạng LNMTC ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của người phụ nữ với các biểu hiện chính thường là: đau (thống kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu mạn tính), khối bất thường ở phần phụ, xuất huyết tử cung bất thường, hiếm muộn. Bệnh lý này thường bị chẩn đoán muộn do các triệu chứng không đặc hiệu, dấu ấn sinh học (CA 125) cũng không hoàn toàn chuyên biệt cho tình trạng LNMTC, sự thiếu nhận thức về tầm quan trọng của bệnh ở đa số bệnh nhân, … Điều này dẫn đến những hệ quả bất lợi trong chẩn đoán và điều trị [1].

Chẩn đoán LNMTC được thiết lập căn cứ trên nhiều dữ kiện khác nhau bao gồm tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, hình ảnh học và các tư liệu có được qua phẫu thuật. Tuy nhiên, như đã trình bày, hiện chưa có công cụ nào đảm bảo tính nhạy, tính đặc hiệu cũng như tính lặp lại trong chẩn đoán LNMTC. Bảng câu hỏi dựa trên các triệu chứng trong tiền sử và bệnh sử thường không có tính chuyên biệt, chưa có khả năng dự báo mức độ bệnh. Hình ảnh có vai trò quan trọng trong khảo sát lạc nội mạc tử cung. Siêu âm thang xám là khảo sát tiêu chuẩn. Siêu âm Doppler khảo sát dòng chảy cung cấp các thông tin bổ sung quan trọng. Cộng hưởng từ là một khảo sát hữu dụng nhưng không phải là duy nhất trong bệnh tuyến cơ tử cung. Khảo sát hình ảnh trong thực hiện tổng soát lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu đòi hỏi phối hợp nhiều phương pháp khảo sát khác nhau. Một số chỉ tố sinh học (CA 125) thay đổi rõ rệt trong tình trạng lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên, không có chứng cứ để sử dụng các chỉ tố sinh học này trong chẩn đoán xác định [5].

Gần đây, giả thuyết mới về sinh lý bệnh của LNMTC (do sự bất thường trong kiểm soát chu trình tế bào, viêm, … thông qua các microRNA) đã mở ra nhiều hướng mới trong chẩn đoán LNMTC. Khảo sát profiling của microRNA (miRNA) ở các bệnh nhân có Adenomyosis, người ta thấy hàng loạt các biến đổi quan trọng. Các bất thường chủ yếu liên quan đến các miRNA kiểm soát chu trình tế bào, tạo mạch và viêm. Dưới bất thường của các miRNA này, các tế bào trở nên bất tử và cơ thể sẽ phản ứng lại với sự xâm nhập của các tế bào gốc này bằng một tiến trình viêm, là một trong những đặc điểm bệnh lý của LNMTC. Do đó, miRNA profiling được xem như là một khảo sát hứa hẹn cho tầm soát và nhận diện tình trạng LNMTC dưới lâm sàng [8].   

MICRO-RNA VÀ ỨNG DỤNG CỦA NÓ TRONG Y HỌC
MicroRNA (miRNA) là một họ các phân tử RNA không mã hóa (non-coding RNAs) có chiều dài khoảng 20 nucleotide, đóng vai trò điều hòa (sau phiên mã) sự biểu hiện gen ở tế bào. Quá trình sinh tổng hợp miRNA diễn ra trong nhân và tế bào chất. Ở giai đoạn trong nhân, các gen mã hóa cho miRNA được phiên mã bởi RNA polymerase II tạo thành các phân tử miRNA sơ cấp (pri-miRNA àpre-miRNA). Khi đi vào trong tế bào chất, các pre-miRNA tiếp tục bị phân cắt để tạo thành miRNA dạng mạch đôi, xoắn kép với chiều dài khoảng 20 nucleotide. Sau đó, phân tử miRNA mạch đôi này được tháo xoắn, một trong hai mạch sẽ bị phân hủy nhanh chóng, mạch còn lại chính là miRNA trưởng thành [3].
Các phân tử miRNA trưởng thành sẽ gắn kết với protein Ago (là nhân tố khởi đầu quá trình dịch mã) để tham gia vào quá trình điều hòa biểu hiện gen thông qua hai cách : phân hủy RNA thông tin (mRNA) hay ức chế tiến trình dịch mã [6].


Hình : Quá trình sinh tổng hợp và cơ chế hoạt động của miRNA

Từ khi được phát hiện, các miRNA đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong điều hòa nhiều quá trình sinh học, bệnh học ở người chẳng hạn như : ung thư, đái tháo đường, … và lạc nội mạc tử cung. Đa số các dữ liệu đã công bố cho đến nay đều tập trung vào việc sử dụng miRNA như một dấu chứng sinh học hết sức tiềm năng trong chẩn đoán sớm ung thư. Sự giảm biểu hiện hay mất đi của các phân tử miRNA (đóng vai trò ức chế khối u) dẫn đến sự phân chia tế bào không có kiểm soát, tân tạo mạch, xâm lấn tại chỗ dẫn đến sự phát triển của các khối ung thư. Dẫn chứng, đối với các bệnh nhân bạch cầu mạn dòng Lympho, phần lớn có sự giảm biểu hiện hay mất đi của hai miRNA là miRNA-15a và miRNA-16-1. Một nghiên cứu khác trong bệnh lý ung thư nguyên bào đệm, người ta ghi nhận miRNA-21 biểu hiện nhiều gấp 5-100 lần so với mô bình thường, dẫn đến sự ức chế quá trình Apotosis của tế bào. Theo đó, hàng loạt các phân tử miRNA khác được ghi nhận : miRNA-143 và miRNA-145 trong ung thư đại trực tràng, miRNA-1, miRNA-101, miRNA-122 trong ung thư tế bào gan,… với đa phần là có vai trò ức chế sự phát triển các khối u [4], [9].

Không nằm ngoài xu hướng đó, mi-RNA còn được ứng dụng trong các chuyên khoa khác ngoài ung thư. Khảo sát profiling của miRNA ở các bệnh nhân Adenomyosis, người ta thấy hàng loạt các biến đổi quan trọng. Các bất thường chủ yếu liên quan đến các miRNA kiểm soát chu trình tế bào, tân tạo mạch và tiến trình viêm. Dưới sự bất thường của các miRNA này, các tế bào sẽ trở nên bất tử và cơ thể sẽ phản ứng lại với sự xâm nhập của các tế bào gốc này bằng một tiến trình viêm, là một trong những đặc điểm của bệnh lý lạc nội mạc tử cung. Thông qua giải trình tự miRNA đã xác định được 80 miRNA liên quan đến sinh bệnh học Adenomyosis và thất bại trong thải trừ cấy ghép, bao gồm : miRNA-21-5p, miRNA-24-3p, miRNA-26a-5p, miRNA-92a-3p, miRNA-92b -3p, miRNA-200c-3p và miRNA-423a-5p, … Hơn nữa, có 60 phân tử miRNA đã được xác định có liên quan đến tiền sản giật và sẩy thai, bao gồm miRNA-21-5p, miRNA-26a-5p, miRNA-30a-5p, miRNA-30c-5p, miRNA- 222-3p và miRNA-423a-5p, ... [7]

SỰ BÀI TIẾT CỦA MICRO-RNA TRONG THỂ DỊCH VÀ VAI TRÒ CỦA NGS-AI
 Tính chất quan trọng nhất để miRNA có thể trở thành một lựa chọn tối ưu trong tầm soát/chẩn đoán các bệnh lý nói chung và lạc nội mạc tử cung nói riêng là được bài tiết và lưu thông trong nhiều dạng dịch thể khác nhau: huyết thanh, nước tiểu, nước bọt,…[3], [6]. Các miRNA được phát hiện lần đầu tiên bởi Lawrie và cộng sự năm 2008 trong huyết thanh của một người bị Lymphoma B. Tiếp theo sau đó, Hank và cộng sự ghi nhận sự hiện diện của miRNA-126 và miRNA-182 trong nước tiểu bệnh nhân bị ung thư bàng quang với nồng độ rất cao. Bartel và cộng sự ghi nhận sự hiện diện của miRNA-125a và miRNA-200 trong nước bọt của bệnh nhân bị ung thư vòm họng. Và gần đây nhất, miRNA-34c và miRNA-19b-1-5p cũng được tìm thấy trong nước bọt của bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung, tạo ra một công cụ rất hứa hẹn trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung.
Thêm một tính chất quan trọng nữa để miRNA có thể đảm bảo tính chính xác trong chẩn đoán các bệnh lý kể trên là tính bền. Các phân tích về hoá sinh cho thấy miRNA có khả năng kháng lại hoạt động của men RNase, có thể tồn tại trong môi trường có pH và nhiệt độ không thuận lợi, có thể lưu giữ ở nhiệt độ phòng trong thời gian dài hoặc có thể trữ đông và lưu giữ mẫu [3], [6].
miRNA trong các dạng thể dịch của cơ thể có thể dễ dàng phát hiện thông qua kỹ thuật RT-PCR (Reverse Transcription-Polymerase chain Reaction), thông qua đoạn mồi và đảm bảo tính chuyên biệt cho từng miRNA hoặc công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing) và trí tuệ nhân tạo (Artificial Intelligence). Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi trình bày các nghiên cứu áp dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) kết hợp trí tuệ nhân tạo (AI) để giải trình tự miRNA trong nước bọt nhằm xác lập profiling miRNA ở các bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung.

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MICRO-RNA TRONG NƯỚC BỌT ĐỂ CHẨN ĐOÁN LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Nghiên cứu về vai trò của miRNA trong nước bọt để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung gần đây nhất thuộc về tác giả Sofiane B và cộng sự. Nghiên cứu được công bố vào tháng 6 năm 2023. Đây là một nghiên cứu đa trung tâm, 200 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 18 đến 34, tất cả đều đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ bị lạc nội mạc tử cung trước đây. Dịch tễ học, lâm sàng và kết quả giải trình tự gen thông qua kỹ thuật NGS kết hợp AI được ghi nhận lại trong khoảng thời gian từ tháng 11/2021 đến tháng 03/2022. Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng sau [2]:
 
           

BỘ DỮ LIỆU	AUC	ĐỘ NHẠY	ĐỘ ĐẶC HIỆU
1	0.935	0.871	1
2	0.903	0.806	1
3	0.935	0.871	1
4	0.983	0.967	1
5	0.867	0.833	0.9
6	0.968	0.935	1
7	0.919	0.839	1
8	0.935	0.871	1
9	0.933	0.967	0.9
10	0.9	0.8	1

Bảng 1: Giá trị xét nghiệm miRNA trong nước bọt để chẩn đoán LNMTC

Thuật toán Random forest được sử dụng để đánh giá sự chính xác của chẩn đoán. Độ nhạy của test là 96% [95%CI: 0,94-0,97], độ đặc hiệu là 95% [95%CI: 0,85-0,99], giá trị tiên đoán dương là 95% [95%CI: 0,85-0,99], giá trị tiên đoán âm là 87% [95%CI: 0,78-0,90], tỷ số khả dĩ dương là 19,7 [95%CI: 6,3-108,8], tỷ số khả dĩ âm là 0,04 [95%CI: 0,03-0,07].
            So với các nghiên cứu sử dụng miRNA trong huyết thanh để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trước đây, miRNA trong nước bọt gần như ưu thế hơn hẳn về tính chính xác cũng như tính xâm lấn và lặp lại [10]:

XÉT NGHIỆM	AUC	KTC 95%	ĐỘ NHẠY	ĐỘ ĐẶC HIỆU
miR-125b	0.73	0.63-0.83	0.56	0.78
miR-150	0.68	0.57-0.78	0.20	0.947
miR-342	0.92	0.86-0.99	0.90	0.912
miR-451a	0.84	0.76-0.92	0.90	0.729
miR-3613	0.76	0.66-0.85	0.927	0.61
let-7b	0.78	0.69-0.87	0.825	0.678

Bảng 2: Giá trị xét nghiệm miRNA trong huyết thanh để chẩn đoán LNMTC

Việc sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) trong nghiên cứu rất tốt để phân tích microRNome. Nhiều panel miRNA có thể tích hợp thêm để nhận diện tình trạng lạc nội mạc tử cung. Ngoài ra, việc áp dụng trí tuệ nhân tạo (AI) vào nghiên cứu có thể giúp tối ưu cỡ mẫu, thuận lợi cho việc huấn luyện và kiểm định.
Cuối cùng, việc xét nghiệm miRNA trong nước bọt so với trong máu/huyết thanh dễ thực hiện hơn, ổn định, an toàn và ít xâm lấn, có thể thực hiện lặp lại khi cần thiết.

KẾT LUẬN
Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phổ biến trong độ tuổi sinh sản, là một trong những nguyên nhân phổ biến gây vô sinh và đau vùng chậu mạn tính. Thách thức đặt ra là chưa có một xét nghiệm nào có thể đảm bảo tính chính xác, ít xâm lấn trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung nhất là lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc. Xét nghiệm microRNA trong nước bọt với những ưu điểm đã trình bày sẽ là một công cụ hứa hẹn trong chẩn đoán, quản lý đối với lạc nội mạc tử cung giúp giảm các biến chứng của bệnh, giảm gánh nặng cho hệ thống y tế. Rộng hơn, với sứ mệnh của mình, miRNA có thể sẽ mở ra một cuộc cách mạng mới trong việc tầm soát/chẩn đoán các bệnh lý mạn tính/di truyền, chứ không chỉ riêng lạc nội mạc tử cung.
 
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009.
2. Bendifallah S, Suisse S, Puchar A, Delbos L, Poilblanc M, Descamps P, Golfier F, Jornea L, Bouteiller D, Touboul C, Dabi Y, Daraï E. Salivary MicroRNA Signature for Diagnosis of Endometriosis. J Clin Med. 2022 Jan 26;11(3):612.
3. Denli AM, Tops BB, Plasterk RH, Ketting RF, Hannon GJ. Processing of primary microRNAs by the Microprocessor complex. Nature. 2004 Nov 11;432(7014):231-5.
4. Esquela-Kerscher A, Slack FJ. Oncomirs - microRNAs with a role in cancer. Nat Rev Cancer. 2006 Apr;6(4):259-69.
5. Fauconnier A, Drioueche H, Huchon C, Du Cheyron J, Indersie E, Candau Y, Panel P, Fritel X. Early identification of women with endometriosis by means of a simple patient completed questionnaire screening tool: a diagnostic study. Fertil Steril. 2021 Dec;116(6):1580-1589.
6. Filipowicz W, Bhattacharyya SN, Sonenberg N. Mechanisms of post-transcriptional regulation by microRNAs: are the answers in sight? Nat Rev Genet. 2008 Feb;9(2):102-14.
7. Juárez-Barber E, Segura-Benítez M, Carbajo-García MC, Bas-Rivas A, Faus A, Vidal C, Giles J, Labarta E, Pellicer A, Cervelló I, Ferrero H. Extracellular vesicles secreted by adenomyosis endometrial organoids contain miRNAs involved in embryo implantation and pregnancy. Reprod Biomed Online. 2023 Mar;46(3):470-481.
8. Kavita Panir, John E Schjenken, Sarah A Robertson, M Louise Hull, Non-coding RNAs in endometriosis: a narrative review, Human Reproduction Update, Volume 24, Issue 4, July-August 2018, Pages 497–515.
9. Lu J, Getz G, Miska EA, Alvarez-Saavedra E, Lamb J, Peck D, Sweet-Cordero A, Ebert BL, Mak RH, Ferrando AA, Downing JR, Jacks T, Horvitz HR, Golub TR. MicroRNA expression profiles classify human cancers. Nature. 2005 Jun 9;435(7043):834-8.
10. Moustafa S, Burn M, Mamillapalli R, Nematian S, Flores V, Taylor HS. Accurate diagnosis of endometriosis using serum microRNAs. Am J Obstet Gynecol. 2020 Oct;223(4):557.e1-557.e11.

Từ khóa: Tổng quan vai trò của MICRO-RNA trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung